[별지 제2호서식]

청원심의회 심의의결서

안 건

일  시

.      .      .

심 의

결 과

< 0000부 청원심의회 위원 >

구 분	성 명	심의 의견			서 명
		찬성 (심의결과 동의)	반대 (심의결과 반대	비고
위원장
위원
위원
위원
위원
위원
위원