[별지 제3호서식]

청원심의회 개최요구서

1. 청원인

○ 성명 :

○ 생년월일 :

2. 청원 요지

○

○

3. 개최 이유

○

○

4. 요청 시기

○

5. 검토 의견

○ 청원사항에 대한 검토 내용

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