[별지 제4호서식] <개정 2020. 3. 13.>
보험금사용계획서
①상호					②사업자등록번호
③성명					④주민등록번호
⑤사업장소재지								⑥전화번호
1. 보험금 수령 내용
⑦보험사고발생일	⑧보험금수령일			⑨ 보험회사	⑩보험목적자산		⑪보험금수령액		⑫보험목적자산장부가액			⑬보험차익 (⑪-⑫)
계
2. 보험금 사용 계획
⑭취득(개량)연월일			⑮취득(개량)유형자산			⑯금액				⑰비고
합계
소득세법 제31조제3항 및 동법시행령 제59조제4항의 규정에 의하여 보험금사용계획서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))