[별지 제12호서식] <개정 2010.4.30>	(앞 쪽)
재해손실세액공제신청서
①상 호		②사업자등록번호				－			－
③성 명		④주민등록번호							－
⑤주 소
⑥사업장소재지
⑦재해 발생일	년 월 일
⑧재해손실세액 공 제 세 목	사업소득에 대한 소득세
재 해 사 항	⑨상실된 자산가액	원
⑩상실 전 자산가액	원
⑪상실비율(	⑨	×100)	%
⑩
⑫신 청 사 유
「소득세법」 제58조제4항 및 같은 법 시행령 제118조제3항에 따라 재해손실세액공제신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀 하
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)
작 성 방 법 1. 이 서식은 사업자가 해당 과세기간 중 재해로 인하여 다음 각 목에 해당하는 자산 총액의 100분의 20 이상에 상당하는 자산을 상실한 때에 작성합니다. 가. 사업용 자산(토지를 제외합니다) 나. 상실한 타인 소유의 자산으로서 그 상실에 대한 변상책임이 신청자에게 있는 자산 다. 재해손실세액공제를 하는 소득세의 과세표준금액에 이자소득금액 또는 배당소득금액이 포함되어 있는 경우에는 그 소득금액과 관련되는 예금, 주식, 그 밖의 자산 2. ⑨상실된 재산가액란ㆍ⑩상실 전 재산가액란은 재해발생일 현재의 장부가액에 의하여 계산하되, 장부가 소실 또는 분실되어 장부가액을 알 수 없는 경우에는 납세지 관할세무서장이 조사확인한 재해발생일 현재의 가액에 의하여 계산합니다. 3. 2 이상의 사업장이 있는 사업자의 재해상실비율의 계산 시 자산총액은 전체 사업장의 자산의 합계액에 의하여 계산합니다. 4. 해당 과세기간에 2회 이상의 재해를 입은 경우의 재해상실비율은 다음과 같이 계산합니다.
재해상실비율	=	재해로 상실된 자산가액의 합계액
		최초 재해 전 자산가액 + 최종 재해 전까지의 증가된 자산가액
※ 세액공제는 재해손실액을 한도로 합니다.