■ 소득세법 시행규칙 [별지 제43호의2서식] <개정 2014.3.14>
의료비부담명세서
공제대상자 인적사항
① 성 명		② 주민등록번호 (또는 외국인등록번호)
③ 상 호		④ 사업자등록번호
( )년 의료기관별 의료비 납부명세
⑤ 의료기관 명칭	⑥ 사업자 등록번호		⑦ 납부금액		⑧ 세액공제 대상액
합 계
「소득세법 시행규칙」 제58조제1항에 따라 의료비를 지출하였음을 증명합니다.
년 월 일
국민건강보험공단 이사장
작 성 방 법
1. ③항과 ④항은 「조세특례제한법」 제122조의3에 따른 사업자의 경우에만 적으며, 2008년 1월 1일 이후 발생하는 분부터 적용합니다. 2. 본 의료비부담명세서의 납부금액(세액공제대상액)은 의료기관 등이 공단에 보험청구한 의료비 금액 중 「환자본인부담금」을 말합니다. 3. 의료기관에 실제 납부한 금액과 본 의료비부담명세서의 세액공제대상금액이 다른 경우에는 해당의료기관에서 정확한 진료비(약제비) 영수증을 발급받아 세액공제를 신청하시기 바랍니다. 4. 의료기관 등에서 발행한 진료비 및 약제비 영수증을 사용하려는 경우에는 본 의료비부담명세서에서 해당 의료기관은 제외해야 합니다. 즉 공단이 제공하는 의료비부담명세서와 의료기관 등(병ㆍ의원, 약국)이 발행하는 영수증 중 하나를 선택하여 사용해야 합니다. 5. 의료비부담명세서는 공제대상자의 요청에 의해 인터넷으로 제공할 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]