■ 재난원인조사 실시 및 운영에 관한 규정 [별지 제2호서식]

개인정보 수집 및 이용 동의서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적

재난원인조사 및 이와 관련된 자문, 회의, 평가, 검토 등에 대한 대가와 수반된 비용의 지급에 사용

2. 개인정보의 보유 및 이용 기간

관련 목적 달성 시까지

3. 기본 개인정보 수집ㆍ이용 내역

수집 및 이용하는 개인정보 항목

성명, 소속, 전화번호, 은행명 및 계좌번호

※ 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 수당 등의 지급이 제한됩니다.

☞ 위와 같은 기본 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의하십니까? ( 동의함 [     ]  동의하지 않음 [     ] )

4. 고유식별정보 수집ㆍ이용 내역

수집 및 이용하는 고유식별정보 항목

주민등록번호

※ 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 수당 등의 지급이 제한됩니다.

☞ 위와 같은 고유식별정보의 수집ㆍ이용에 동의하십니까? ( 동의함 [     ]  동의하지 않음 [     ] )

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용되지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의합니다. 또한 본인이 직접 위 기재한 내용을 확인하였으며, 만약 사실이 아닐 경우 이에 책임이 있음을 서약합니다.

년      월      일

동의자    성명

(서명 또는 인)

행정안전부장관  귀하

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