■ 재난원인조사 실시 및 운영에 관한 규정 [별지 제2호의2서식]

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적

전문가 풀 등록 및 관리와 전문가 활용 과정(타 재난관리책임기관 또는 그 소속ㆍ산하 재난원인조사기관(부서) 추천 포함)에 사용

2. 개인정보의 보유 및 이용 기간

재난원인조사 관련 목적 달성 시까지

3. 기본 개인정보 수집ㆍ이용 내역(필수)

수집 및 이용하는 개인정보 항목

성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 전자우편, 활동 가능지역, 전문분야, 전공 및 상세분야

※ 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 전문가 풀 등록 및 관리와 전문가 활용 추천이 제한됩니다.

☞ 위와 같은 기본 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의하십니까? ( 동의함 [     ]  동의하지 않음 [     ] )

4. 선택 개인정보 수집ㆍ이용 내역(선택)

수집 및 이용하는 개인정보 항목

현재 소속, 부서, 직위, 재난ㆍ사고분야, 전공분야, 학력, 자격ㆍ면허, 주요 경력, 저술, 저서ㆍ역서, 기타 연구업적

※ 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 전문가 풀 등록 및 관리와 전문가 활용 추천이 제한됩니다.

☞ 위와 같은 선택 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의하십니까? ( 동의함 [     ]  동의하지 않음 [     ] )

5. 개인정보 제3자 제공 내역(필수)

제공받는 자	제공 목적	제공하는 항목	제공 받는자의 보유기간
｢재난 및 안전관리 기본법｣ 제3조제5항에 따른 재난관리책임기관 또는 그 소속ㆍ산하 재난원인조사기관(부서)	재난관리책임기관의 재난원인조사ㆍ자문 목적	성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 전자우편, 전공 및 상세 전문분야, 학력과 자격, 주요 경력	재난원인조사 관련 목적 달성 시까지

※ 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 재난관리책임기관 또는 그 소속ㆍ산하 재난원인조사기관(부서) 재난원인조사 관련 전문가 추천이 제한됩니다.

☞ 위와 같은 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? ( 동의함 [     ]  동의하지 않음 [     ] )

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용되지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 데 동의합니다. 또한 본인이 직접 위 기재한 내용을 확인하였으며, 만약 사실이 아닐 경우 이에 책임이 있음을 서약합니다.

년      월      일

동의자    성명

(서명 또는 인)

행정안전부장관  귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]