■ 재난원인조사 실시 및 운영에 관한 규정 [별지 제3호서식]

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재난원인조사 전문가 등록 신청서

귀하의 정보는「개인정보 보호법」및 관계 법령에 따라 보호되며, 원하는 경우 언제든지 폐기를 요구(044-205-6222) 할 수 있습니다. 제출하신 정보는 귀하에게 재난원인조사 참여 또는 관련 자문을 요청하기 위한 목적으로만 사용되며, 같은 목적으로「재난 및 안전관리 기본법」제3조 제5호에 따른 재난관리책임기관 또는 그 소속ㆍ산하 재난원인조사기관(부서)에 제공될 수 있습니다.

1. 기본정보

① 성명(한글)	② 성별		③ 생년월일	④ 전화번호(휴대전화)	⑤ 전자우편
⑥ 소속		⑦ 부서		⑧ 직위(직급)	⑨ 활동 가능지역
⑩ 재난ㆍ사고 분야				⑪ 전공 분야

2. 전문 분야(3개까지 복수 선택 가능)

분과	재난ㆍ사고 분야	세부유형	선택
건설ㆍ교통	붕괴 (깨짐ㆍ이탈ㆍ탈락 등 구조물 손상이 발생한 사고 등을 포함)	1. 건축물 사고	[ ]
		2. 댐ㆍ저수지 사고	[ ]
		3. 공동구 재난	[ ]
		4. 승강기 사고	[ ]
		5. 기타 시설물 사고	[ ]
	안전사고 (추락ㆍ끼임ㆍ부딪힘 사고 등을 포함)	1. 공사장ㆍ사업장 및 산업현장 사고	[ ]
	교통ㆍ운송	1. 도로교통 사고	[ ]
		2. 도시철도 사고	[ ]
		3. 고속철도 사고	[ ]
		4. 항공기 사고	[ ]
		5. 항공운송 및 항행시설 장애 사고	[ ]
		6. 해양선박 사고	[ ]
		7. 유ㆍ도선 사고(내수면ㆍ해수면)	[ ]
		8. 육상화물운송 재난	[ ]

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

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분과	재난ㆍ사고 분야	세부유형	선택
화재ㆍ환경	화재ㆍ폭발	1. 화재 및 폭발 사고	[ ]
		2. 산불 재난	[ ]
	환경오염	1. 수질ㆍ해양오염 재난	[ ]
		2. 식용수 재난(원수ㆍ정수 공급 시설 관련)	[ ]
		3. 기타 환경오염 재난	[ ]
	에너지	1. 가스 수급 및 누출 사고	[ ]
		2. 전력 수급 사고(정전 등 포함)	[ ]
		3. 원유 수급 사고	[ ]
	화생방	1. 원자력ㆍ방사능 안전 사고	[ ]
		2. 유해화학물질 유출 사고	[ ]
보건ㆍ질병 및 기타	보건의료	1. 감염병 재난	[ ]
		2. 기타 보건의료 재난	[ ]
	가축질병	1. 가축질병 재난	[ ]
	기타 분야	1. (초)미세먼지 재난	[ ]
		2. 정보통신 재난	[ ]
		3. 금융전산 재난	[ ]
		4. 우주전파 재난	[ ]
		5. 위성항법장치(GPS) 전파 혼신	[ ]
		6. 우주물체 추락 사고	[ ]
		7. 자연재난(태풍, 홍수, 호우, 강풍, 대설, 조수 등)	[ ]
		8. 그 밖에 다른 분야에 속하지 않는 재난ㆍ사고	[ ]

※ 전공 및 상세 전문분야 (전공 예: 수자원공학, 열역학, 건축공학, 재료공학)

(상세 전문분야 예: 교통시스템 관제, 도로시설물 안전, 홍수ㆍ해일, 지진)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

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3. 학력과 자격

① 학력 ※ 대학교 이상의 학력을 기재
번호	졸업 연월	학교명	학과	학위
1
2
3

② 자격ㆍ면허
번호	취득년	명칭	등급	발행기관
1
2
3

4. 주요 경력

※ 현직을 포함하여 최근 활동 경력부터 기재
번호	기 간		직장명	부서	직위/직급	담당업무 (재난원인조사 경력 표기)
	시작일	종료일
1
2
3
4
5

5. 저술

① 논문(주요) ※ 전공 또는 전문분야를 대표할만한 논문을 최대 3개까지 기재
번호	발표ㆍ게재일	제목	발표ㆍ게재지
1
2
3

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② 저서ㆍ역서 ※ 전공 또는 전문분야를 대표할만한 저서ㆍ역서를 중요도 순으로 최대 3개까지 기재
번호	출판일	저서ㆍ역서명	출판사
1
2
3

③ 기타 연구업적 ※ 초청강연, 학술대회 발표, 연구용역, 특허 등 대표 업적을 최대 3개까지 기재
번호	발표ㆍ게재일	제목	발표ㆍ게재지
1
2
3

작성방법

1. “1-③”란에는 생년월일을 구분 없이 6자리로 적습니다. (예시: 780415)

2. “1-④”란은 전화번호 또는 휴대전화번호 모두 적는 것이 가능하며 구분선도 같이 기입합니다.

(예시: 044-000-000, 010-0000-0000)

3. “1-⑥”란에는 직장명을 기재하되 해당 없는 경우 소속 협회 등 활동 단체명을 적는 것도 가능합니다.

4. “1-⑨”란에는 권역을 아래 가항 또는 나항에서 선택(복수 선택 가능)하여 적습니다.

가. 전국, 수도권, 강원권, 충청권, 경상권, 전라권, 제주권

나. 서울권, 경기권, 인천권, 강원권, 충북권, 충남권, 경북권, 경남권, 전북권, 전남권

5. “1-⑩”란은 아래 표에서 3개까지 복수 선택이 가능합니다.

가. 기타 분야 Ⓙ를 선택하고 상기 등록 신청서의 2. 전문 분야의 재난ㆍ사고 분야에 포함되지 않은 전문분야에 전문성이 있는 경우에는 별도 유형을 괄호로 추가 명시할 수 있습니다. [예시: Ⓙ 기타 분야(낙뢰)]

Ⓐ 붕괴	Ⓑ 안전사고	Ⓒ 교통ㆍ운송	Ⓓ 화재ㆍ폭발	Ⓔ 환경오염
Ⓕ 에너지	Ⓖ 화생방	Ⓗ 보건의료	Ⓘ 가축질병	Ⓙ 기타 분야

6. “1-⑪”란은 최대 3가지의 전공 분야 기재가 가능합니다.

7. “4. 주요 경력”의 담당업무에는 재난원인조사 경력이 있는 경우 괄호 안에 추가로 기재합니다.

8. 등록 신청서에 여백이 부족하거나 추가로 적을 사항이 있는 경우 별지로 제출할 수 있습니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]