[별지 제1호 서식]

■ 자연유산의 보존 및 활용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]	정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
천연기념물 또는 명승 현상변경 허가신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간 30일
신 청 인	성 명	생년월일
주 소 (전화번호: /휴대전화: )
대상 자연유산	명 칭
종 류	수 량
소재지(보관 장소)
보호구역 ·보호물
천연기념물 또는 명승의 현상변경 유형	[ ]	수리·정비·복구·보존처리·철거하는 행위
[ ]	포획·채취(치료목적의 행위는 제외)·사육·도살·인공증식·인공복제·위치추적기부착·방사(구조·치료 후 방사하는 경우는 제외)·표본·박제·매장·소각하는 행위 * 천연기념물 중 죽은 것 및 수입·반입 신고된 것을 포함
[ ]	건축물 등을 신축·개축·증축·이축·용도변경(지목변경의 경우는 제외)하는 행위
[ ]	수목을 심거나 제거하는 행위
[ ]	토지 및 수면의 매립·간척·땅파기·구멍뚫기·땅깎기·흙쌓기 등 지형이나 지질의 변경을 가져오는 행위
[ ]	소음·진동·악취 등을 유발하거나 대기오염물질·화학물질·먼지·빛·열 등을 방출하는 행위
[ ]	오수·분뇨·폐수 등을 살포·배출·투기하는 행위
[ ]	동물을 사육하거나 번식시키는 등의 행위
[ ]	토석·골재·광물 및 그 부산물·가공물을 채취·반입·반출·제거하는 행위
[ ]	광고물 등을 설치·부착하거나 각종 물건을 쌓아 두는 행위
[ ]	수질과 수온, 수량 등에 영향을 줄 수 있는 행위

(뒤쪽)
신청사항		위 치
		내 용
		사 유
참고 사항		※ 신청 내용 외에 허가 여부 검토 시 참고할 수 있는 부대 상황, 신청 경위 등을 적습니다.
착수 및 완료 예정 연월일		착수		소 요 경 비	원		재원
		완료		그 밖 의 사 항
「자연유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제17조제1항제1호, 같은 법 시행령 제28조 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 천연기념물 또는 명승의 현상변경 허가를 신청합니다. 년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
국가유산청장 귀하
첨부서류	1. 현상변경 계획서 2. 위치도, 배치도 등 현상변경 사항을 확인할 수 있는 관련 도면 3. 현장 사진								수 수 료 없 음

처리절차
이 신청은 다음과 같이 처리됩니다.
신청인							경유기관 (관할 특별자치시·특별자치도·시·군·구 및 시·도)								처리기관 (국가유산청)
	신청서 작성							▶	특별자치시· 특별자치도· 시·군·구							▶	접수
									시·군·구의 경우		통보
													시·도				국가유산위원회 심의
													통보
	통보			◀					특별자치시· 특별자치도· 시·군·구		◀						허가