[별지 제3호 서식]

■ 자연유산의 보존 및 활용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제36호서식] 정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
천연기념물 동물치료소	[ ] 지정 [ ] 취소	보고서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		처리기간	2일
동물치료소	치료소명	지정일 또는 취소일
주 소
대 표 자	생년월일
전화번호	팩스번호
전자우편
수 의 사	성 명	생년월일
전화번호	전자우편
면허번호	면 허 일
그 밖의 사항 (지정 또는 취소 사유)
「자연유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제33조제3항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따라 위와 같이 천연기념물 동물치료소의 [ ]지정 [ ]취소 사실을 보고합니다.
년 월 일
보고인	(서명 또는 인)
국가유산청장 귀하
첨부서류	ㅇ 천연기념물 동물치료소 지정서 또는 취소 통지 공문 사본 1부	수수료 없 음