[별지 제4호 서식]

■ 자연유산의 보존 및 활용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제34호서식]         정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.

천연기념물 조난·질병 등 동물 치료결과 보고서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리기간

2일

동물치료소

명    칭

대표자

주    소

(전화번호:                                     )

대상

천연기념물

명    칭

접      수

조난(질병 등)일

조난(질병 등)장소

조난(질병 등)원인

신 고 자

조난(질병 등)상황

완      치

완 치 일

방사장소

완치상황

폐      사

폐 사 일

폐사장소

폐사원인

치료경비

청구금액(원)

치료내역

조치의견

※ 보고 내용별 조치계획 또는 처리의견 기재

「자연유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제32조제2항 및 같은 법 시행규칙 제16조에 따라 위와 같이 조난·질병 등 동물 치료결과를 보고합니다.

년      월      일

보고인

(서명 또는 인)

국가유산청장  귀하

첨부서류

1. 조난·질병 등 동물의 사진 1장

2. 폐사진단서 및 처리의견서 각 1부(폐사한 경우에만 제출합니다)

수 수 료

없    음

처 리 절 차

보고서 작성	□	접 수	□	통 보	□	보 고
천연기념물 동물치료소 대표자		처 리 기 관 ( 시장ㆍ군수ㆍ구청장)		처 리 기 관 (시ㆍ도지사)		처 리 기 관 (국가유산청)