[별지 제5호 서식]

■ 자연유산의 보존 및 활용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제35호서식] 정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
천연기념물 동물 치료 경비 청구서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일시		처리기간	30일
동물치료소	명 칭		대표자
주 소	(전화번호: )
대상 천연기념물	명 칭
접 수	조난(질병 등)일		조난(질병 등)장소
조난(질병 등)원인		신 고 자
조난(질병 등)상황
완 치	완 치 일		방사장소
완치 상황
폐 사	폐 사 일		폐사장소
폐사원인
치료 경비	청구금액(원)		치료내역
조치의견	※ 보고 내용별 조치계획 또는 처리의견 기재
「자연유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제32조제3항·제4항 및 같은 법 시행규칙 제17조제2항에 따라 위와 같이 천연기념물 동물 치료 경비를 청구하오니 지급해 주시기 바랍니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
수의사회장 귀하
첨부서류	1. 치료 경비 내역서 1부 2. 진료기록부 1부 3. 조난·질병 등 동물의 사진 1장	수 수 료 없 음
처 리 절 차
청구서 작성	□	접 수	□	경비 내역 확인	□	금액 확정	□	지 급
동물치료소		처 리 기 관: 수의사회