[별지 제6호 서식]

■ 자연유산의 보존 및 활용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식]
[ ]천연기념물 또는 명승	[ ]멸실
[ ]유실	신고서
[ ]천연기념물 또는 명승의 보호물ㆍ보호구역	[ ]도난
[ ]훼손
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	2일
신고인	성 명	생년월일
주 소 (전화번호： )
자연유산의 명 칭
소재지 또는 보관장소	수량
보호물ㆍ보호구역 명칭
신고내용	사 고 연월일
사고 내용
사고 경위
조치 내용
「자연유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제21조제1항제5호, 같은 법 시행령 제33조 및 같은 법 시행규칙 제9조제4항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
국가유산청장 귀하
첨부서류	ㅇ 관련 사진	수 수 료 없 음

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.
신 고 인			경 유 기 관			처 리 기 관
			시 ㆍ 도			국 가 유 산 청
	신 고 서 작 성			접 수			접 수
				임 시 적 조 치
				조 치			조치사항 지시
							도난： 관련 기관 협 조 요 청