[별지 제4호 서식]
국가귀속유산 임시보관증
유 적 명
허가번호						조사기관
조사지역
조사면적						보고서명
조사기간
유물수량
유물보관장소
유물목록
유물번호	유물명		수량 (점)	출토 유구	분류			크기(cm)				보고서 도면번호, 사진번호	선별 결과
					재질		시대	기고 (길이)		구경 (폭)	저경 (두께)
	소 계
위와 같이 국가귀속유산을 정히 보관합니다. 년 월 일 기 관 명 [인] 국 가 유 산 청 장 귀하
첨부서류 1. 출토유물(국가귀속유산)목록 (*유물목록 기재 시에는 첨부생략이 가능합니다) 2. 출토유물(국가귀속유산)사진
210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)