[별지 제5호 서식]                                                        (앞쪽)

보존유적 관리대장
유 적 명
허가번호			소 재 지
보존조치	보존대상
	보존유형		□ 현지보존(원형, 전체/일부)				□ 현지보존(복토 후 사업)
			□ 이전복원(유적 내/외)
	통지일자				완료일자
	조치내용
	조치결과
발굴개요	사 업 명
	사업시행자
	조사기관
	조사기간
보존유적 현 황	유적종류
	시대(연대)				면적(규모)
	출토유구
	출토유물
	보호(시설)물
관리단체	단 체 명					전화번호
	주 소
소 유 자 (토지, 시설물)	성 명					전화번호
	주 소
유적설명(역사적․학술적 가치 등)
첨부서류		유적위치도 및 사진

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒤쪽)

보존유적 관리일지
일 자	관 리 상 태 (잡초, 안내판, 표지석, 기타 훼손 등)	비 고