[별지 제1호 서식]

적 격 심 사 신 청 서

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ㅇ 관  리   번  호  :

ㅇ 용    역     명  :

ㅇ 수  요   기  관  :

ㅇ 입  찰   일  시  :

위 건 기술용역 입찰의 적격심사와 관련하여 적격심사 자기평가표 및 제 증빙자료를 신의 성실의 원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 (계약예규)적격심사기준 및「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법령」등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

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입 찰 자    주    소 :

회 사 명 :

대 표 자 :                               (인)

붙임 :  제출서류 목록 및 관련서류 1부

조 달 청 장    귀하

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접   수   증

1. 관 리  번 호 :                    3. 수 요  기 관 :

2. 용   역   명 :                    4. 제   출   자 :

위건 용역입찰 적격심사신청서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

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조 달 청 장               (인)