[별지 제2호 서식]

적격심사 자기평가 및 심사표

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1. 심사대상용역                      2. 심사대상입찰자

관 리 번 호			업 체 명	(전화)
입 찰 일 시			대 표 자
용 역 명			업종구분	감리( ), 설계( ), 기타( )
용 역 기 간			3. 회사를 대표하는 연락책임자 인적사항
수 요 기 관			소 속
입 찰 금 액			직 위
예 정 가 격			성 명
제 출 기 한			전화번호	(Fax)

4. 종합평가							(단위 : 점)
구 분						배점한도	자기평점	심사평점
합 계						100
수행능력	사업수행능력 (또는 경영상태)
	신인도
입찰가격
결격사유

※ 배점한도는 당해용역의 규모에 따라 [별표1] 1.~4. 중 선택하여 기재