[별지 제3호 서식]

기술용역이행 실적증명서

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신 청 인	업 체 명 (상호)						대 표 자
	영 업 소 재 지						전 화 번 호
	사 업 자 번 호
	증 명 서 용 도		기술용역 적격심사 신청용				제 출 처	조 달 청
	용역범위 및 기준 (면적,금액등)
용역이행 실적내용	용 역 명					구 분	설계( ) 감리( ) 기타( ) :
	용 역 개 요
	계 약 번 호	계약일자		계약기간	규모	이행실적		비 고
						비율	실적
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (FAX번호: )
	발급부서 :					담당자 :

【주】

① 민간거래실적은 세금계산서 사본(원본제시), 계약서 사본을 첨부하여야 함.

② 용역이행실적은 당해용역과 동일한 공종의 실적에 한하며, 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 함.

③ 이행실적란은 기재후 투명접착테이프를 붙여 증명을 받아야 함.