[별지 제1호서식]

울기등대 야외공연장 이용신청서

신청인	성 명 (대표자명)			주 소 (기관명)
	전자우편 (E-mail)			연 락 처	전 화
					휴대전화
이용인원		명		이용기간	년 월 일 시부터 년 월 일 시까지
이용목적
요청사항
※ 개인정보 수집 및 이용 동의 [수집 항목] 성명, 연락처(전화, 휴대전화, e-mail) [수집·이용 목적] 본인 확인 및 이용 승인 결과 통보, 이용 제한 대상자 확인 [보유·이용 기간] 신청자 1년, 이용 제한 대상자 3년 [동의 거부의 권리] 본 안내에 따른 개인정보 수집 및 활용에 대하여 거부할 수 있는 권리가 있으며, 거부 시 공연장 이용이 제한될 수 있습니다. 개인정보의 수집 및 이용 목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
울산지방해양수산청 등대해양문화공간 관리운영 규정 제9조제1항에 따라 위와 같이 공연장 이용신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 날인)
울산지방해양수산청장 귀하
※ 첨부서류 1. 행사계획서 2. 시설물 설치계획서(시설물을 설치할 경우)