[별지 제2호서식]

유인등대 체험숙소 이용신청서

소 속 / 부 서									*울기등대만 해당
직 급									*울기등대만 해당
성 명
연 락 처		휴대전화)				e-mail)
		사무실)								*울기등대만 해당
신청내역	등 대 명	□ 울기등대					□ 간절곶등대
	이 용 목 적
	이 용 기 간	~ (1박 2일)
	이용인원(동반자)	명(부모: ,자녀: ,동반자: )
	등대체험 프로그램 선택사항	장비 및 시설물 견학		홍보영상물 시청				해양관
		( )		( )				( )
※ 개인정보 수집 및 이용 동의 [수집 항목] 성명, 연락처(전화, 휴대전화, e-mail) [수집·이용 목적] 본인 확인 및 이용 승인 결과 통보, 이용 제한 대상자 확인 [보유·이용 기간] 신청자 1년, 이용 제한 대상자 3년 [동의 거부의 권리] 본 안내에 따른 개인정보 수집 및 활용에 대하여 거부할 수 있는 권리가 있으며, 거부 시 체험숙소 이용이 제한될 수 있습니다. 개인정보의 수집 및 이용 목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
울산지방해양수산청 등대해양문화공간 관리운영 규정 제9조제1항에 따라 위와 같이 등대 체험숙소 이용신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 날인)
울산지방해양수산청장 귀하