[별지 제4호 서식]

승        낙        서

주소 또는 소재지 :

성명(주민등록번호) 또는 법인명(사업자등록번호, 대표자) :

본인은 상기자에 대한 증권범죄조사에 필요한 다음의 관계장부 기타 증빙서류 일체를 임의 제출하겠음을 승낙합니다.

다            음

.      .      .

년             월            일

주소 또는 소재지 :

성명(주민등록번호) 또는 법인명(사업자등록번호, 대표자)  :              □

조  사  공  무  원     귀  하