<별지 제3호 서식>

진술분석을 위한 면담 및 영상녹화 동의서

□ 면담에 대한 동의

본인은 귀청 20  형제    호 사건에 관하여 어떠한 불법적, 강제적인 압력이나 권유를 받음이 없이 자발적으로 면담을 받음은 물론, 추후 분석 결과가 법정에 증거로 사용되는 것에 동의하고, 분석의 동의를 거부할 수 있다는 권리와 함께 동의 거부에 따른 불이익이 없다는 내용을 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

□ 면담과정 녹음․녹화 등에 대한 동의

본인은 진술분석을 받음에 있어, 아래의 사항에 대해 설명을 들었으며, 면담의 전 과정이 녹음․녹화 및 보유되는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집이용 목적 : 공정한 면담 및 인권보호를 위해 수집․이용한다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 면담의 시작시점부터 종료시점까지의 전과정을 녹음․녹화한다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 면담종료 당해연도 12월31일을 기준으로 하여 5년간 보유한다.

4. 동의 거부 권리 안내 : 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 진술분석을 받을 수 없게 됩니다.

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성    명 :                (인)

생년월일 :