[별지 제2호서식]
석유제품 판매(공급) 및 인수 확인서
이 확인서가 유류세연동보조금 지급신청을 위한 증빙서류로 작성됨을 인지하고 다음에 적은 석유제품을 판매(공급) 및 인수하였음을 판매(공급)자와 인수자간 확인한 후 서명합니다. ※ 주의: 이 확인서를 작성함에 있어 거짓의 내용을 적는 경우 형사상 고발조치와, 「해운법」 제41조의3 및 같은법 시행령 제21조의2에 따라 유가보조금 지급정지 등의 행정처분을 받을 수 있습니다. = 다 음 =
주유일자	주유선박	인수지	유종	총 주유량(l)		경유함유량(l)*
※ 경유함유량(ℓ)은 주유된 “경유” 주유량을 의미하며, 경유와 중유가 혼합된 블랜딩(Blending)유의 경우 제품에 포함된 경유량을 별도로 계산하여 적습니다. ※ 경유가 포함된 제품을 주유한 경우에도 그 제품이 경유 외의 유류로 분류되어 유류세가 부과되지 않는 유류(LRFO, B-A, B-C 등 중유로 분류되는 유류)인 경우 이를 제외하고 경유함유량을 산정해야 합니다.
석유제품 판매(공급)자			석유제품 인수자
소속(회사명):			소속(회사명):
선명:			선명:
직책(담당):			직책(담당):
성명: (서명)			성명: (서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]