[별지 제18호의5 서식]

이행결과 보고서

금융감독원장 귀하

「주식회사 등의 외부감사에 관한 법률 시행령」 제15조제2항 및 「외부감사 및 회계 등에 관한 규정」 제13조의2제2항에 따라 증권선물위원회에 제출한 확약서에 대한 이행결과를 ‘붙임’과 같이 금융감독원장에게 보고합니다.

년       월       일

회사명 :

대표이사 :             (인)

본점소재지 : (주소)

(전화)

작성책임자 : (직책)               (성명)

(전화)

실무담당자 : (직책)               (성명)

(전화)

(붙임)

이행 점검결과

Ⅰ. 개요

1. 회사명
2. 회사 고유번호
3. 법인등록번호
4. 본점 주소지	(우편번호: )
5. 지정 유예 통지 수령일	YYYY.MM.XX.
6. 이행 점검일	YYYY.MM.XX.
7. 대표자명	( 서명 )
8. 감사위원회 위원장	( 서명 )

Ⅱ. 이행계획 점검내용

확약서의 평가기준 미충족 사항

2. 확약서의 이행예정일 및 보고예정일

3. 이행사항

4. 미이행사항 및 사유

※ 첨부(이행내용을 입증하는 서류)

기재상의 주의

1. 지정 유예 신청 시 확약서 등 제출을 통해 평가기준을 완화하여 적용받은 회사는 확약서의 평가항목별로 이행 예정 시기가 도래한 때에 이행 여부를 점검하고, 그 결과를 구체적으로 작성한다.