[별지 제25호 서식]

문     답     서

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진술인

위의 사람에 대하여    건과 관련하여     년    월    일        에서 아래와 같이 자유로이 임의 문답하다.

문：성명, 생년월일, 주민등록번호, 본적, 주소, 직업을 말씀해 주십시오.

답：성명은

생년월일은         년     월     일

주민등록번호는

본적은

주소는                                          (    통   반)

직업은                            (전화번호               )입니다.

문：더 하실 말씀이나 제출할 증거는 없습니까?

답 :

위와 같이 문답한 후 진술인에게 낭독하게 한 바 진술내용과 상위없으며 오기나 증감할 것이 없음을 확인함으로 간인한 후 서명날인하게 한다.

년     월     일

진술인             (인)

조사원             (인)

입회인             (인)