[별표 3]

심사위원 기피사유서

본인은『0000 건설공사』의 심사와 관련하여 「조달청 종합심사낙찰제 물량ㆍ시공계획 심사위원회 설치 및 운영규정」제10조(심사위원 기피, 제척 등)에서 정한 기피사유에 해당되어 위 공사에 대한 심사를 기피하고자 하오니 조치하여 주시기 바라며, 구체적인 기피사유는 아래와 같습니다.

-  아        래  -

○ 구체적인 기피사유 :

(예시) 1. 심사대상자(00건설)에 자녀가 근무 중

2. 심사대상자(△△건설)에 최근 3년이내 재직 (1999.0.0~2014.0.0)

3. 심사대상자(▽▽건설)로부터 사전설명을 받음 (일시, 장소, 설명자)

202 .   .    .

심사위원 성명                (인)

조달청 종합심사낙찰제 심사위원회 주관부서장 귀하