[별표 4-1]

청 렴 서 약 서 (외부위원)

본인은 "000 건설공사"의 종합심사낙찰제 심사와 관련하여 관계법령에서 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 심사에 임하도록 하겠으며, 종합심사낙찰제 심사 과정에서 이유여하를 막론하고 금품, 향응이나 부당한 이익제공을 요구하지 않고 받지 않도록 하겠으며 만약 이를 위반할 시에는 관계 법령에 따라 책임질 것을 서약하며,

위의 안건과 관련하여 용역수주, 설계자문, 연구 등 어떠한 형태로든 참여치 않았으며, 또한 최근 3년 이내에 당해 심사대상 업체에 재직한 사실이 없음을 확인합니다.

202 .   .   .

소 속 :

성 명 :          (서명)

조 달 청 장 귀하