■ 조세특례제한법 시행규칙 [별지 제48호서식] <개정 2015.3.13.>
세액면제신청서 (영농조합법인이 지급하는 배당소득)
접수번호		접수일			처리기간	즉시
신청인	① 성명		② 주민등록번호
③ 주소 (전화번호: )
영농조합	④ 법 인 명		⑤ 사업자등록번호
⑥ 대표자 성명		⑦ 법인등록번호
주소 또는 본점 소재지 (전화번호: )
신 청 내 용
⑨	과세기간	년 월 일부터 년 월 일까지
⑩	해당 과세기간 중 영농조합법인으로부터 지급받은 배당소득
⑪	배당확정일이 속하는 사업연도의 직전 사업연도 총소득금액
⑫	배당확정일이 속하는 사업연도의 직전 사업연도의 식량작물재배업 소득 및 「조세특례제한법 시행령」 제63조제1항제1호에 따라 법인세가 면제되는 소득금액
⑬	식량작물재배업소득 및 「조세특례제한법 시행령」 제63조제1항제1호에 따라 법인세가 면제되는 소득에서 발생한 배당소득[⑩ × (⑫ ÷ ⑪)]
⑭	감면대상배당소득 [Min(⑩-⑬, 1,200만원) + ⑬]
⑮	원천징수대상배당소득 (⑩ - ⑭)
「조세특례제한법 시행령」 제63조제8항에 따라 위와 같이 영농조합법인이 지급하는 배당소득에 대한 소득세 세액면제신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
세 무 서 장	귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]