■ 조세특례제한법 시행규칙[별지 제53호의5서식] <개정 2021. 3. 16.>
( )년 귀속 기부장려금 신청명세
접수번호	접수일자	처리기간
1. 기부장려금단체 인적사항
① 단체(법인)명		② 비영리민간단체 (사업자)등록번호
③ 대표자		④ 단체 지정일
⑤ 소재지
2. 기부장려금 신청 현황 및 기부장려금 지급계좌 신고
기부장려금 신청 현황	기부장려금 지급계좌 신고
⑥ 신청 인원(명)	⑦ 신청 건수	⑧ 기부장려금 신청 기부금액	⑨ 금융회사등	⑩ 계좌번호
3. 기부장려금 신청 명세
⑪ 일련번호	⑫ 기부자명	⑬ 주민등록번호	⑭기부금액 합계	⑮ 기부장려금 신청 기부금	⑯ 기부장려금 미신청 기부금
주 소	코드	건수	금액	건수	금액	건수	금액
「조세특례제한법」 제75조제3항에 따라 기부장려금 신청명세를 제출합니다.
년 월 일
제출인(단체명)	(서명 또는 인)
세무서장 귀하
작 성 방 법
1. 기부장려금 신청 현황(⑥~⑧)란은 3. 기부장려금 신청 명세의 해당 인원, 건수, 기부금액의 합계를 적습니다. 2. ⑭기부금액 합계의 코드란 코드란에는 「소득세법」 제34조제2항제1호에 따른 기부금(10), 「소득세법」 제34조제3항제1호(종교단체 기부금 제외)에 따른 기부금(40), 「소득세법」 제34조제3항제1호에 따른 기부금 중 종교단체기부금(41)으로 구분하여 적습니다. 3. ⑯ 기부장려금 미신청 기부금란은 기부자가 해당 기부장려금단체에 기부한 금액 중 일부 금액을 기부장려금으로 신청한 경우에만 기부장려금 미신청 기부금 내역을 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]