■조세특례제한법 시행규칙 [별지 제60호서식] <개정 2021. 3. 16.>																				(앞쪽)
기간			. . . ~ . . .					우리사주배당비과세및 원천징수세액환급명세서															법인명
	*관리번호													사업자등록번호								－					－
*란은 적지 않습니다.
일련 번호		① 성명		② 주민 등록 번호					③ 유가증권 표준코드			④ 우리사주 취득일	⑤ 배당금 지급 기준일			⑥ 증권 금융회사 예탁일	⑦ 우리 사주 인출일		⑧ 취득주식 액면가액합계					⑨ 배당 소득					⑩ 납부 세액				⑪ 환급 세액
「조세특례제한법 시행령」 제82조의4제15항에 따라 우리사주배당비과세및원천징수세액환급명세서를 제출합니다.
년 월 일
제출인															(서명 또는 인)
세무서장						귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤  쪽)

유 의 사 항

※ 「조세특례제한법」 제129조의2에 따라 2021.1.1. 이후 우리사주를 취득한 경우 취득일이 속한 과세기간의 직전 3개 과세기간 동안 1회 이상 금융소득 종합과세 대상자(「소득세법」 제14조제3항제6호에 따른 이자ㆍ배당소득의 합계액이 종합과세기준금액 2천만원을 초과하는 자)는 우리사주에서 발생하는 배당소득에 대해 비과세를 적용하지 않습니다.

작 성 방 법

1. 우리사주조합원이 동일인인 경우에도 우리사주취득시기가 다른 경우에는 그 취득시기별로 각각 구분하여 적습니다.

2. "③ 유가증권 표준코드"란에는 한국거래소에서 부여한 유가증권 표준코드[한국거래소 표준코드시스템 홈페이지(http://isin.krx.co.kr)에서 확인이 가능합니다]를 적으며, 유가증권 표준코드가 없는 경우에는 유가증권 발행법인의 사업자등록번호를 적습니다.

3. "⑧ 취득주식 액면가액 합계"란에는 우리사주 취득일 현재 우리사주 보유주식 총수의 액면가액 합계액을 적습니다.

4. "⑩ 납부세액"란에는 원천징수하여 기납부한 세액을 적습니다.

5. "⑪ 환급세액"란에는 비과세인 경우에는 "0"으로 적고, 원천징수세액을 환급하는 경우에는 환급세액을 적습니다.