[별지 제60호의 5서식] <개정 2016.3.14.> (앞 쪽)
기간			. . . ～ . . .								우리사주인출 및 과세명세서																						법인명
	※관리 번호						―							사업자등록번호																		―							―
※표시란은 적지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오.
일련 번호		① 성명			②주민 등록번호			③ 우리 사주 인출일		인출주식수					2년 미만 보유 과세인출주식 및 원천징수세액					2년 이상 4년 미만 보유 과세인출주식 및 원천징수세액					4년 이상(중소기업의 경우 4년 이상 6년 미만) 보유 과세인출주식 및 원천징수세액															6년 이상 보유 과세 인출주식(중소기업의 경우)								원천징수세액계 (⑩+⑮+⑳)
										④ 과세			⑤ 비과세		⑥ 주식수	⑦매입 가액계	⑧ 인출일 현재 시가	⑨ 과세 표준	⑩ 원천 징수 세액	⑪ 주식수	⑫매입 가액계	⑬ 인출일 현재 시가	⑭ 과세 표준	⑮ 원천 징수 세액	⑯ 주식수		⑰ 매입 가액계			⑱ 인출일 현재 시가				⑲ 과세 표준		⑳ 원천 징수 세액				주식수			매입 가액계			인출일 현재 시가
「조세특례제한법 시행령」 제82조의4에 따라 우리사주인출 및 과세명세서를 제출합니다. 년 월 일 제 출 인 (인) 세무서장 귀하
297㎜×210㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

작    성    요    령

1. ③ 우리사주인출일란은 「증권거래법」에 따른 증권금융회사로부터 자사주를 인출하는 날을 적습니다.

2. ④ 과세란은 인출하는 자사주에서 「조세특례제한법」 제88조의4제5항 각 호에 해당하는 주식을 제외한 자사주의 수를 적습니다.

3. ⑦ㆍ⑫ㆍ⑰ㆍ 매입가액계란은 「조세특례제한법 시행령」 제82조의4제1항제2호에 따른 매입가액 등을 적습니다.

4. ⑧ㆍ⑬ㆍ⑱ㆍ 인출일현재시가란은 「조세특례제한법 시행령」 제82조의4제1항제1호에 따른 인출일 현재 1주당 시가에 각각 ⑥ㆍ⑪ㆍ⑯ 주식수란의

주식수를 곱하여 산출한 금액을 적습니다.

5. ⑨ 과세표준란은 ⑦란과 ⑧란의 금액 중 적은 금액을, ⑭ 과세표준란은 ⑫란과 ⑬란의 금액 중 적은 금액을, ⑲ 과세표준란은 ⑰란과 ⑱란의 금액 중 적은 금액을,  과세표준란은 란과 란의 금액 중 적은 금액을 각각 적습니다.

6. ⑩ 원천징수세액란은 ⑨ 과세표준란의 금액에 「소득세법」 제55조제1항에 따른 기본세율을 곱하여 산출한 금액을 적습니다.

7. ⑮ㆍ⑳ 원천징수세액란은 해당 과세인출주식으로 인하여 증가하는 근로소득세액을 적습니다.