■ 조세특례제한법 시행규칙 [별지 제63호의31서식] <신설 2024. 3. 22.>
손실보상금 익금불산입명세서
접수번호			접수일
신청인	① 상호 또는 법인명							② 사업자등록번호
	③ 대표자 성명							④ 법인등록번호
	⑤ 사업장(본점) 소재지 (전화번호: )
	⑥ 업종							⑦ 사업 개시일
	⑧ 사업연도 년 월 일부터 년 월 일까지
신청내용	⑩ 손실보상금 지급처
	⑪ 손실보상금 지급통지일
	⑫ 손실보상금 수령일
	⑫ 익금불산입액(수령액)
「조세특례제한법 시행령」 제99조의12에 따라 손실보상금 익금불산입명세서를 제출합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
세 무 서 장		귀하
첨부서류	없 음										수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]