[별지 제64호의23서식] <개정 2026. 3. 20.>
고배당기업 주식 배당소득 분리과세신청서
※ 쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.												(앞쪽)
접수번호						접수일시				처리기간
납 세 의무자		①성명						②주민등록번호(외국인등록번호)
		③주소(거소지)
		④전화번호 (휴대전화번호: )						⑤전자우편주소
(단위 : 원)
구분			⑥배당금액
합계
일련 번호	⑦고배당기업 법인명				⑧증권사		⑨배당금 수령일				⑩수령한 배당금액(세전)
「조세특례제한법 시행령」 제104조의24제6항에 따라 위와 같이 고배당기업 배당소득 분리과세 적용을 신청합니다.
년 월 일
신청인									(서명 또는 인)
세무서장				귀하

(뒤쪽)

작성방법

1.납세의무자란

① 성명: 개인의 성명을 적습니다.

② 주민등록번호: 개인의 주민등록번호, 외국인은 외국인등록번호를 적습니다.

③ 주소(거소지): 주민등록표상의 주소를 원칙으로 하되, 주소가 사실상의 거주지와 다른 경우 거주지를 적을 수 있습니다.

④ 전화번호: 연락이 가능한 일반전화(휴대전화)번호를 적습니다.

⑤ 전자우편주소: 수신이 가능한 전자우편주소(E-mail 주소)를 적습니다.

2. 합계란

⑥ 배당금액: 고배당기업으로부터 받은 배당금 중 분리과세 신청하는 배당금 합계액(⑩의 합계액)을 적습니다.

3. 고배당기업 배당금 수령란

⑦ 고배당기업 법인명: 고배당기업 법인명을 적습니다.

⑧ 증권사: 배당금을 지급하는 증권사 상호를 적습니다.

⑨ 배당금 수령일: 고배당기업으로부터 받은 배당금을 수령한 날짜를 적습니다.

⑩ 수령한 배당금액(세전): 고배당기업으로부터 받은 배당금액(원천징수 전 금액)을 적습니다.