[별지 제65호서식] <개정 2010.4.20>
월별 판매액 합계표
공급자	① 상호(법인명)			② 사업자등록번호
	③ 성명(대표자)			④ 전화번호
	⑤ 사업장 소재지
⑥ 월별		⑦ 품목			⑧ 판매가액		⑨ 비고
합계
위와 같이 「조세특례제한법 시행령」 제106조제12항제2호에 따라 부가가치세영세율이 적용되는 장애인용보장구를 공급하였음을 확인합니다. 년 월 일 성명 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]