■ 조세특례제한법 시행규칙[별지 제68호의2서식] <신설 2016.3.14.>
의료용역공급확인서 Certificate of Selling Medical Service for Overseas Patient												일련번호 Serial No.
의료기관 Medical Institution		의료기관 명칭 Name of Institution			사업자 등록번호 Registration No.		외국인환자 유치기관 등록번호 Registration No.			대표자 명 Representative’s Name		의료기관 소재지 Address			전화번호 Telephone No.
외국인환자유치업자 Facilitator of Foreign Patient (거래한 경우)		유치업자 명칭 Name of Facilitator	사업자 등록번호 Registration No.			외국인 환자 유치기관 등록번호 Registration No.	환자 Patient	성명 Name in full			생년 월일 Date of Birth	국적 Nationality			여권 등의 번호 Passport or ID Card No.
의료보건 용역 공급 내역 Types of Medical Service							공급가격(부가가치세 포함) Total Payment Including V.A.T					부가가치세 V.A.T.
① 쌍커풀수술 Double Eye-lid
② 코성형수술 Rhinoplasty
③ 유방수술 Breast Surgery
④ 지방흡인술 Liposuction
⑤ 주름살제거술 Face Lift
⑥ 안면윤곽술 Facial bone contouring
⑦ 치아성형술 Teeth Whitening, Laminate, gingivoplasty
⑧ 악안면 교정술 Orthognathic surgery
⑨ 색소모반ㆍ주근깨ㆍ흑색점ㆍ기미치료술 Nevus pigmentosus, Freckles, Lentigo, Chloasma
⑩ 여드름 치료술 Pimple
⑪ 제모술 Hair removal
⑫ 탈모치료술, 모발이식술 Hair loss , Hair transplantation
⑬ 문신술 및 문신제거술, 피어싱 Tatoo, Tattoo removal, piercing
⑭ 지방융해술 Lipolysis
⑮ 피부재생술, 피부미백술, 항노화치료술 및 모공축소술 Skin regeneration, Skin Whitening, Anti-aging, Pore tightening
⑯ 기타( ) Others
합계 Total
의료보건용역 공급일 Date of Sale				결제금액 Payment		현금 Cash			환급액 Amount of Refund			구입자 서명 Consumer's Signature
						신용카드 Credit Card
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]