■ 조세특례제한법 시행규칙 [별지 제69호의11서식] <신설 2021. 3. 16.>
연안화물선용 경유 교통ㆍ에너지ㆍ환경세 감면세액 환급ㆍ공제 신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일		환급일		처리기간	15일
신청인	성명(대표자)	주민(법인)등록번호
상호(법인명)	사업자등록번호
사업장 소재지	전화번호
환급 예금계좌	금융기관명	계좌번호
ㅔ
경유 공급월	년 월( . ∼ . )
환급ㆍ공제 신청내용
(단위 : 원)
구 분	공급량(L)	환급ㆍ공제세액
교통ㆍ에너지ㆍ환경세	개별소비세	교육세	자동차 주행에 대한 자동차세	합 계
경 유
신청인은 「조세특례제한법」 제111조의5제2항 및「조세특례제한법 시행령」 제112의7제1항에 따라 연안화물선용 경유 감면세액 환급ㆍ공제신청서를 제출(국세정보통신망에 의한 제출을 포함한다)하며, 위 내용을 충분히 검토하였고, 신청인이 알고 있는 사실 그대로를 정확하게 기재하였음을 확인합니다.
년 월 일
신 청 인	(서명 또는 인)
세무서장	귀하
첨부서류	연안화물선 경유 공급명세서(「조세특례제한법 시행규칙」 별지 제69호의11서식 부표)	수수료 없음
작성방법
1. 지난달 초일부터 말일까지 한국해운조합에 공급한 석유제품(경유) 수량 및 환급ㆍ공제세액을 대상으로 작성합니다. 2. 환급 예금계좌는 「국세기본법 시행령」 제34조제1항에 따라 세무서장에게 신고된 계좌로 세무서장 또는 울산광역시장으로부터 감면세액을 환급ㆍ공제받으려는 예금계좌를 기재합니다. 3. 법령개정 등으로 세율이 변경된 경우에는 환급신청내용을 세율 변경 전과 후를 구분하여 작성합니다.

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				사업장 관할 세무서장 ㆍ 세관장
	신청서 작성				▶	접수 (민원봉사실)
▲
		환급 ㆍ 공제
						▼
						조사ㆍ확인 (담당과)
						▼
						결재 (서장)
						▼
						시행
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

■ 조세특례제한법 시행규칙 [별지 제69호의11서식 부표] <신설 2021. 3. 16.>
연안화물선용 경유 공급명세서
1. 제출자 인적사항
① 사업자등록번호							② 상호(법인명)
③ 성명(대표자)							④ 사업장 소재지
⑤ 경유 공급기간			년 월 일 ~ 년 월 일
2. 연안화물선 경유 환급ㆍ공제내역 합계(세액란은 교통ㆍ에너지ㆍ환경세 기재)										(단위 : L, 원)
⑦ 경 유											비 고
수 량					세 액
3. 연안화물선용 경유 환급ㆍ공제명세						(단위 : L, 원)
일련 번호	공급월일	법인명		경유							비고
				수량				세액
합계
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]