[별지 제85호서식] <신설 2003.3.24>
금지금부가가치세납부신고서 ( 년 월)
1. 사업자(징수의무자) 인적사항
①상호(법인명)					②사업자등록번호
③성명(대표자)					④주민(법인)등록번호
⑤사업장소재지							⑥전화번호
2. 금지금의 공급 및 부가가치세 신고내용 (단위 : g, 원)
구분	⑦금지금을 공급받은 자 (징수대상자)			⑧ 금지금공급량		⑨ 징수연월일		⑩ 공급가액			⑪부가 가치세액
	성명 (상호)	주민등록번호 (사업자등록번호)
1
2
3
4
5
합계
조세특례제한법시행령 제106조의3제9항의 규정에 의하여 위와 같이 금지금부가가치세 납부를 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인)
구비서류 : 없음										수수료
										없음
210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))