■ 화학사고예방관리계획서 이행 등에 관한 규정 [별지 제1호서식]

화학사고예방관리계획서 자체점검 결과서
대상 사업장	상호(명칭)				대상 공정
	성명(대표자)				사업장등록번호
	표준산업분류(업종번호)				영업허가 구분
	주소(사업장)
자체점검 일자			년 월 일 ~ 년 월 일
「화학물질관리법 시행규칙」 제19조의3제1항제1호 및 「화학사고예방관리계획서 이행 등에 관한 규정」 제4조제1항에 따른 화학사고예방관리계획서의 자체점검 결과를 제출합니다. 년 월 일 사업장 대표 (서명 또는 인)
구분		소 속		직 급		성 명		서 명
자체점검반
사업장 확인자
첨부서류:		화학사고예방관리계획서 자체점검표[별지 제2호서식] 2. 화학사고예방관리계획서 자체점검 결과 개선사항 조치 내역서[별지 제3호서식] 및 조치 전·후 증빙자료 3. 화학사고예방관리계획서 변경내역 관리대장 ※「화학사고예방관리계획서 작성 등에 관한 규정」[별지 제2호서식]
		297㎜×210㎜[백상지 80g/㎡]