■ 화학사고예방관리계획서 이행 등에 관한 규정 [별지 제4호서식]

(앞쪽)
화학사고예방관리계획서 이행점검 확인서
사업장 정보	상호(명칭)
	대표자 성명				사업자등록번호
	대상 공정
	취급시설 소재지		(전화번호 : )
이행점검 대상 화학사고예방관리계획서 정보			접수번호(일자)			결과번호(일자)
			제출수준			위험도
지역사회 고지이력			고지방법 ①			고지일자 ①
			고지방법 ②			고지일자 ②
｢화학물질관리법｣ 제23조의2제2항 및 시행규칙 제19조의3제1항제2호 및 제2항에 따른 화학사고예방관리계획서의 이행점검 결과를 확인합니다. 년 월 일
구분		소 속		직 급			성 명		서 명
이행점검반
사업장 확인자
기타사항
첨부서류:		화학사고예방관리계획서 이행점검 결과 세부내역 1부
		297㎜×210㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
화학사고예방관리계획서 이행점검 결과 세부내역
구분	항목	개선(권고) 사항	조치결과
			현장조치	시정조치
기본 정보
시설 정보
장외 평가 정보
사전 관리 방침
내부 비상 대응 계획
외부 비상 대응 계획