■ 화학사고예방관리계획서 이행 등에 관한 규정 [별지 제6호서식]

(앞쪽)
화학사고예방관리계획서 이행점검 시정조치 결과서
사업장 정보	상호(명칭)				담당자 정보	성명
	사업자등록번호					연락처
	대표자 성명					전자우편 주소
	취급시설 소재지		(전화번호 : )
이행점검 정보	이행점검 일자		년 월 일 ~ 년 월 일
	대상 이행점검 화학사고예방관리계획서 정보			접수번호 (일자)			결과번호 (일자)
				제출수준			위험도
	대상 공정
시정조치 기한 만료 예정일			년 월 일까지
「화학물질관리법」 시행규칙 제19조의3제4항에 따라 화학사고예방관리계획서 이행점검 결과 시정조치 요구사항을 이행하고, 그 결과를 제출합니다.
년 월 일 사업장 대표 : (서명 또는 인) 화학물질안전원장 귀하
첨부서류:		화학사고예방관리계획서 시정조치 결과 내역 1부
297㎜×210㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
화학사고예방관리계획서 이행점검 시정조치 결과 내역
구분	항목	시정조치 사항	시정조치 결과
기본 정보
시설 정보
장외 영향 정보
사전 관리 방침
내부 비상 대응 계획
외부 비상 대응 계획