[별지 제19호서식]

축산물 정밀검사의뢰서

1. 검 역 물	품 명		중 량 (수량)
	원 산 지		수 입 일 자
	육안적 소견 (관능학적 검사 소견)
2. 검 사 시 료	검사시료명 및 번 호		검사시료량
	시료채취일시		보 존 운 반
3. 의뢰검사명	수출입 동물 및 축산물의 전염병 정밀검사(검역본부 예규) 별표에 명시된 질병 및 방법	□
	기 타 검 사	□
4. 기타 참고사항
5. 첨 부	가. 참고서류		나. 검사시료

위와 같이 정밀검사를 의뢰합니다.

년           월            일

의뢰자 주소:

검역관(관리수의사 기타)              □

농림축산검역본부  ⃝⃝지역본부장 귀하

210㎜297×㎜[백상지 80g/㎡]