[별지 제25호서식]

예방접종 및 건강증명서

(VACCINATION & VETERINARY INSPECTION CERTIFICATE)

동물 소유자(출국자/수출자) (Owner or Exporter)
이름(Name)					전화번호(Telephone)
주소(Address)
동물 (Animal Identification)
종(Species)			성별(Sex)				연령(Age)			모색(Color/Marks)
개(Dog) 고양이(Cat) 기타(Other)	☐ ☐ ☐_______		암(Female), 수(Male), 중성 암(Neutered Female), 중성 수 (Neutered male)		☐ ☐ ☐ ☐		_______년(Years) _____개월(Months) (생년월일: / / )
품종(Breed)	이름 (Name)		무게(Weight/Size)						마이크로칩(Microchip No.)
			5kg 이하 5~10kg 10kg 이상		☐ ☐ ☐ __________ kg				있음(Y) ☐_______________ 이식일(Date of implantation) _______/_______/_____ 없음(N) ☐
광견병 예방접종 내역(Rabies Vaccination)
제품명 (Product Name)		제조사 (Manufacture)		제조번호 (Serial Number)				접종일자 (Vacc. Date)			면역유효기간 (Validity)
											☐1Y ☐2Y ☐3Y
											☐1Y ☐2Y ☐3Y
											☐1Y ☐2Y ☐3Y
기타 예방접종(Other Vaccination) 및 기생충 처치내역(Parasite Treatment)
제품종류 Product Type		제품명 (Product Name)		제조사 (Manufacture)				제조번호 (Serial Number)			접종일자 (Date)
(임상 검사 확인 결과 ☐ 체크) ☐ 위 동물은 체온, 피부상태, 호흡기계 등에 대한 임상검사 결과, 전염성질환 등 질병에 이환된 증상을 보이지 않음을 증명함 ☐ I certify that the animal described above is free of any infectious diseases and no abnormal clinical sign on the inspection date.
동물병원명(Name of Animal Hospital) ______________________________ 전화번호(Telephone) _______________________ 주소(Address) _____________________________ ____________________________________________________________________________________						면허번호 (License Number) _____________수의사이름 (Name of Issuing Veterinarian) ______________________________
						서명(Signature) 발급일(Date of Issue) _______/______/______

이 증명서를 수출동물 검역신청을 위해 사용하는 경우, 선적 전 10일 이내에 발급한 증명서에 한하여 인정됩니다. (If this certificate is submitted for export animal quarantine application, it is valid for within 10 days of shipment from the date of issue.)

유의사항

1. 이 증명서의 기재사항에 오류가 있을 경우 검역신청인, 수출자 등에게 불이익이 있을 수 있으므로 정확하게 기재하시기 바랍니다.

2. 이 증명서는 검역관이 기재사항을 확인할 수 있도록 접거나 찢는 등 훼손되지 않도록 주의하시기 바랍니다.

3. 출국일 10일 이내에 이 증명서를 발급받고 검역관에게 제출하시기 바랍니다.

4. 본인 연락처가 없는 경우에는 본인이 아닌 가족 등의 국내 연락 가능한 전화번호를 기재하시기 바랍니다.

5. 이 증명서의 동물소유자명 및 주소(대한민국 또는 수출상대국), 동물정보 등은 영문으로 기재하시기 바랍니다.

6. 소유자와 수출자가 동일하지 않는 경우 수출자 성명으로 기입하시기 바랍니다.

7. 발급자(수의사)는 백신접종, 임상검사 확인 등 직접 진료하지 않은 사항에 대해 기재하지 마시기 바랍니다.

8. 이 증명서의 발급자 이외의 사람이 작성하거나, 무단으로 다른 사람의 서명을 도용하거나, 거짓된 내용을 기재할 경우, 관련 규정에 따라 처벌을 받게 되며, 검역신청인, 수출자 등도 불이익을 받을 수 있습니다.

9. 동물의 마이크로칩번호가 2개 이상 확인되는 경우, 이 증명서에 모두 기재 가능합니다.

10. 동물의 임상검사 확인시, 반드시 대면진료를 통해 동물을 확인하시기 바랍니다.

11. 광견병 백신 면역 유효기간은 제품 유효기간과 다르니 이점 유의하시기 바랍니다.

12. 이 증명서 양식을 임의로 변경해 제출하지 마시기 바랍니다.