[별지 제5호서식]

적 발 보 고 서

위반자	성 명			생년월일						직업
	주 소
위반내용
	일 시					장소
위 사항이 사실과 다름없음을 자인합니다.						성명		(서명 또는 지장)
적용법조항
과태료 부과에 대한 의견
위와 같이 위반자를 적발하였기에 보고합니다.
년 월 일
소속
직급 ․ 성명									(서명 또는 인)
산림재난방지기관의 장					귀하
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)