[별지 제4호서식]

이 해 관 계 조 사 서

제1호 : ( 안건명 )	제3호 : ( 안건명 )
제2호 : ( 안건명 )	제4호 : ( 안건명 )

○ 건강기능식품심의위원회의 공정성ㆍ투명성을 확보를 위해 심의 전 심의안건에 대한 이해관계 조사를 실시합니다.

안 건 문 항		1호	2호	3호	4호
(1) 위원 또는 그 배우자나 배우자이었던 사람이 해당 안건의 당사자(당사자가 법인․단체 등인 경우에는 그 임원 또는 직원을 포함한다)가 되거나 그 안건의 당사자와 공동권리자 또는 공동의무자인 경우	아니오
	예
(2) 위원이 해당 안건의 당사자(당사자가 법인․단체 등인 경우에는 그 임원 또는 직원을 포함한다)와 친족이거나 친족이었던 경우	아니오
	예
(3) 위원 또는 위원이 속한 법인(단, 고등교육법 제29조 및 제29조의 2에 해당하는 경우는 제외한다)․단체 등이 해당 안건에 대하여 증언, 진술, 자문, 연구, 용역 또는 감정을 한 경우	아니오
	예
(4) 위원이나 위원이 속한 법인․단체 등이 해당 안건의 당사자의 대리인이거나 대리이었던 경우	아니오
	예
(5) 위원이 해당 안건의 당사자인 법인․단체 등에서 최근 3년 이내에 임원 또는 직원으로 재직하였던 경우	아니오
	예
(6) 상기(1)-(5) 사항 외에 개인적, 경제적으로 직접적인 이해관계가 있는 등의 기타 다른 사유로 이해관계가 있는 경우	아니오
	예

서명 : _________________________