■ 군 주거지원 사업 운영 훈령 [별지 제5호 서식]
※ 점검결과에 이상 없으면 o표를 하고 이상 있으면 내용을 기재합니다.
(3쪽 중 1쪽)
입주 시															퇴거 시
확인	점검자			입주자		입주 및 퇴거 시 세대점검표									확인	점검자	입주자
단지명						동				호			입주자 성 명
계약일						입주일				퇴거일			거주기간
( )마을 ( )단지 ( )아파트 (주소 : ) 전화 :
구분		항목			입주 시				퇴거 시
					점검결과 (이상 유/무)		보수 확인		점검결과 (이상 유/무)			보수금액		산출근거
공통		도배			○				1폭 낙서,오염			\25,200		50,400원 - (5년/10년)×50,400
		장판			○
현관		현관문
		도어록			개폐불량		서명		파손			\10,000		20,000 * 50%
		현관철물			○
		바닥타일			○
		신발장			○
		인터폰			○
		분전함			○
		센서등			○
		소화기			○
					○
주방		주방가구			○
		렌지후드			○
		수전			○
		배수구			○
		타일			○
		전등			○
		창호,방충망			○
					○
거실		비디오폰			○
		온도조절기			○
		거실등			○
		발코니문			○
발코니		선반			○
		난간대			○
		수전			○
		배수구			없음
		스프레이건			○
		바닥타일			○
		전등			○
		창호,방충망			○
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡]

(3쪽 중 2쪽)
구분	항목		입주 시			퇴거 시
			점검결과 (이상 유/무)	보수 확인		점검결과 (이상 유/무)		보수금액	산출근거
침실	출입문		○
	도어록		○
	온도조절기		○
	반침장		○
	창호		○
	발코니문		○
	전등		○
			○			전구 망실		\5,000
욕실	욕실문		○
	도어록		○
	환풍기		○
	수건걸이		○
	휴지걸이		○
	수전류		○
	배수구		○
	타일		○
	욕조		○
	도기류		○
	수납장		○
	거울		○
			○
빌트인 (해당 시 작성)	TV
	냉장고
	세탁기
	에어컨
	전자렌지
	인덕션
	비데
	식기세척기
	식기건조기
	주방TV
	음식물 탈수기
	책상
	의자
	침대
비 고 부과금액 : 총 40,200 원 * 도배금액 산출 근거 : 1폭(1.2 *2.1) * 20,000원/㎡당 = 50,400원 50,400 - (5년/10년) = 25,200\
입주시 검침내역		전기			가스		수도			급탕	난방
		kwh			m3		m3			m3	m3
퇴거시 검침내역		전기			가스		수도			급탕	난방
		kwh			m3		m3			m3	m3
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

※ 시설물 유무에 (○, ×)표를 하고 이상 있으면 내용을 기재합니다.
(3쪽 중 3쪽)
□ 입주자 별도 설치 품목에 대한 점검표
구분	항목	입주 시		퇴거 시
		시설물 유무 (○, ×)	이상 유무 (상태 기술)	원상복구 필요여부 (○, ×)	복구비용	산출근거
현관	중문	○	-	○	100,000
	방충망	×	-
	보조키	○	-
	디지털도어록	×	-
	방범창	○	-
발코니	수납장	×	-
	창고문	×	랩핑지 벗겨짐
	선반	×	-
	빨래건조대	○	부식 심함
	바닥재(접착식)	×	-
구분		수량	확인	수량	부과내용	비용
지급품	욕조마개	1	(서명 또는 인)	1
	출입카드	2	(서명 또는 인)	1	카드 1EA 구입비용	10,000
	현관키	3 (보조키 2)	(서명 또는 인)	3(2)	-	-
					-	-
구분		청소 상태		청소 시행여부	청소비용	산출근거
기타	청소	이상 없음		○	-	-
비 고 부과금액 : 총 ( , ) 원
총 부과금액 : ( , ) 원
기존 거주세대에서 위와 같이 별도 설치한 시설물에 대하여 상기와 같이 본인이 승계 (원상회복의무 승계 포함)함에 동의하며, 추후 승계한 시설물의 하자처리(비용 포함) 등을 관리부대 또는 권한 위임자에게 요구하지 않겠음을 확인합니다. 입주자 주소 성명 (서명 또는 인) 관리부대장(권한 위임자) 성명 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡]