[별지 제1호서식]
위탁가정 임시 후견 동의서
보호대상아동	성명		주민등록번호
	주소
임시 후견인	성명		주민등록번호
	주소
	휴대전화번호
	아동과의 관계	□ 가정위탁부 □ 가정위탁모
「아동복지법」 제20조의2제1항, 같은 법 시행령 제22조의4제4항,「위탁가정 보호자의 제한적 범위의 권한 행사 등에 관한 고시｣ 제2조 등에 따라 보호대상아동의 임시 후견인 역할을 수행하는 것에 동의한다. 년 월 일 성명 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))