[별지 제2호서식]
위탁가정 임시 후견 확인서
보호대상아동	성명		주민등록번호
	주소
임시 후견인	성명		주민등록번호
	주소
	휴대전화번호
	아동과의 관계	□ 가정위탁부 □ 가정위탁모
권한	1. 금융계좌 개설 및 이동통신서비스 이용에 관한 사항 2. 수술, 입원 등 의료서비스 이용에 관한 사항 3. 입학, 전학 등 학적관리에 필요한 사항
유효 기한	발급일로부터 1년 * 단, 「아동복지법」 제20조의2제2항에 따라 보호조치가 종료되거나 보호대상아동의 후견인이 선임되어 후견인 역할을 종료한 경우에는 이 확인서는 효력을 상실한다
위 사람은 「아동복지법｣제20조의2제1항에 따라 보호대상아동의 임시 후견인임을 확인합니다. 년 월 일 시장ㆍ군수ㆍ구청장 직인
210×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))