[별지 제3호서식]
위탁가정 임시 후견 연장 신고서
보호대상아동	성명		주민등록번호
	주소
임시 후견인	성명		주민등록번호
	주소
	휴대전화번호
	아동과의 관계	□ 가정위탁부 □ 가정위탁모
신청 사유	□ 법 제19조제1항, 「민법」제909조의2제3항 또는 제932조제1항에 따라 미성년후견인의 선임이 청구되었으나 가정법원의 심판이 확정되지 않은 경우 □ 보호대상아동에게 중대한 장애나 질병 등이 발생하여 의료행위를 위한 법정대리인의 동의가 긴급하게 필요한 경우 □ 대상 아동의 사회보장급여 신청 및 수급을 위한 금융계좌 개설 시 법 제20조의2제1항에 따라 법정대리인의 동의가 필요한 경우 □ 대상 아동의 입학 또는 전학을 위한 절차의 이행(이동통신서비스 이용 등을 포함한다)에 법정대리인의 동의가 필요한 경우
「아동복지법」 제20조의2제2항후단, 같은 법 시행령 제22조의4제1항․제4항 및 「위탁가정 보호자의 제한적 범위의 권한 행사 등에 관한 고시｣ 제3조 등에 따라 1년을 초과하여 보호대상아동의 임시 후견인 역할을 수행하고자 합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))