[별지 제4호서식]
위탁가정 임시 후견 연장 확인서
보호대상아동	성명		주민등록번호
	주소
임시 후견인	성명		주민등록번호
	주소
	휴대전화번호
	아동과의 관계	□ 가정위탁부 □ 가정위탁모
권한	□ 금융계좌 개설 □ 이동통신서비스 이용에 관한 사항 □ 수술, 입원 등 의료서비스 이용에 관한 사항 □ 입학, 전학 등 학적관리에 필요한 사항
유효 기한	년 월 일
위 사람은 「아동복지법｣ 제20조의2제1항에 따라 보호대상아동의 임시 후견인임을 확인합니다. 년 월 일 시장ㆍ군수ㆍ구청장 직인
210×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))