[별지 제5호서식] (앞면)
위탁가정 임시 후견 사무 보고서
위탁 아동
성명						생년월일
주소
임시 후견인
성명						생년월일
주소
보고 대상 기간
기간		20. . . ~ 20. . .
후견활동 상황
1. 금융계좌 개설
개설 일시	금융기관명			계좌번호			개설목적			현재 잔액
20. . .										원
20. . .										원
2. 이동통신서비스 이용
이용 일시	유형(가입, 약정 변경 등)				상세 사항
20. . .
20. . .
2-1. 월별 이용 금액
월 원			월 원					월 원
210×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷면)
3. 의료서비스 이용
이용 일시		의료기관명	병명		진료 내용	향후 치료계획
20. . .
20. . .
20. . .
4. 학적 관리
변동 일시		학교명		변동사항(입학, 전학 등)
20. . .
20. . .
5. 기타 특이 사항
위 임시후견인은「아동복지법｣ 제20조의2제4항, 같은 법 시행령 제22조의4제2항 및 「위탁가정 보호자의 제한적 범위의 권한 행사 등에 관한 고시｣ 제4조 등에 따라 위와 같이 후견사무에 관한 자료를 작성하여 제출합니다. 년 월 일 제출자 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
구비서류	금융계좌 개설 : 통장 사본 또는 계좌 개설 확인서 이동통신서비스 이용 : 계약 확인서 등 서비스 이용을 증빙할 수 있는 서류 및 월별 요금 청구서 의료서비스 이용 : 입퇴원확인서, 수술확인서, 진료비/약제비 영수증, 진단서, 소견서 등 학적 관리 : 재학증명서 등 학적 변동을 확인할 수 있는 서류
210×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))